FORMULIR

Terima kasih telah bergabung dengan kami.

Maaf, apabila merepotkan harus mengisi form ini.

Mohon kesediaan dan kerjasamanya untuk Memperkenalkanan Diri.

Kami sangat berterima kasih dan menghargai sekali apabila bersedia mengisi FORMULIR di bawah ini untuk administrasi kami dan percayalah pasti akan dirahasiakan !

Nama Lengkap sesuai KTP:

Alamat Lengkap RUMAH sesuai KTP:

Tel Rumah/Kantor/HP:

Email:

Pekerjaan bidang :..........(kosongkan bila belum bekerja, tuliskan siswa/mahasiswa kalau masih sekolah)

Apabila DOKTER, tolong jelaskan lebih lanjut, apakah dokter umum, dokter spesialis apa, dan sebagainya:

.............................

Kirimkanlah ke :

rumahsakit-owner@yahoogroups.com

atau ke:

info@rumahsakit.in

Terima kasih atas kerjasamanya

Selamat berkarya semoga sukses selalu.

MODERATOR